すかいらーくグループ健康保険組合

すかいらーくグループ健康保険組合

文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大

立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

旅先で急病になったときなど、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対しておこなわれる給付を「療養費」といいます。

参考リンク

このようなときも療養費が支給されます

健康保険では、保険証の提出にかかわらず、次のような場合も「療養費」が支給されます。

療養費の支給対象事由 給付内容
生血液の輸血を受けたとき 基準料金の7割
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき 基準料金の7割
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき 基準料金の7割
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 上限の範囲内の7割(小学校入学前は8割)
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき 上限の範囲内の7割

スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき

上限の範囲内の7割
骨折・不全骨折・脱臼・打撲・捻挫、(出血していない)挫傷で、柔道整復師(接骨院・整骨院)の施術を受けたとき 基準料金の7割

海外で病気やけがをしたら

海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。

  • 支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。

    • ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。
  • 請求にあたっては診療内容明細書、領収明細書、渡航の事実が確認できる書類(パスポート等)の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書の添付が必要になります。
  • 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳が必要になります。
  • 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
  • 療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。

入転院するのに歩けないとき

移送費(被扶養者の場合は「家族移送費」)

病気やけがにより歩行することが著しく困難な患者が、治療のため入院または転院しなければならないとき、医師が必要性を認めた場合は、移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。

こんなことにご注意ください

  • 医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。
  • 事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認を受けることが必要です。
  • 通常の通院費用など、緊急性の無い場合は給付対象になりません。

移送費を受けられる基準

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

給付内容

最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額(その額が実費を超えた場合は実費)が「移送費」として支給されます。

移送費の支給対象となる費用

支給の対象となる費用は、

  • 自動車、電車などを利用したときは、その運賃
  • 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など

です。付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、療養費として支給されます。移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは認められません。

はり、きゅう、マッサージにかかるとき

「はり・きゅう療養費」を申請される方へ

健康保険では、病気やけがをした時は保険証を提示して、保険医療機関で診療を受けるのが原則です。
しかし、慢性病であって医師による適当な治療手段のないもの(①保険医療機関で治療しても効果の得られなかったもの、②いままで受けた治療の経過からみて治療効果があらわれていないと判断された場合等)で、医学的な見地から、保険医がはり師・きゅう師の施術で改善が見込めるとして同意し、施術を受けた場合には、いったん費用の全額を支払い、あとで健康保険組合に申請して払い戻しを受けられることになっています。

「あんま・マッサージ療養費」を申請される方へ

健康保険では、病気やけがをした時は保険証を提示して、保険医療機関で診療を受けるのが原則です。
しかし、筋麻痺・関節拘縮等の症例で、医療上マッサージを必要とするにもかかわらず、保険医療機関では十分治療目的を果たすことができないと医師が認めて同意し、あんま・マッサージの施術を受けた場合にはいったん費用の全額を払い、あとで健保組合に申請して払い戻しを受けられることになっています。

柔道整復師(接骨院・整骨院)にかかるとき

医療費適正化にご協力を

接骨院・整骨院で健康保険が利用できるのは、ケガの場合だけ

近年、接骨院などの柔道整復師にかかる方が多くなっています。これに伴い柔道整復師にかかわる療養費も増加の傾向にあります。

接骨院・整骨院は、皆さんの身近にあり気軽に利用できますが、施術を受ける場合、「健康保険」が使えるものと使えないものが定められています。また、柔道整復師は医師ではありませんので、薬の投与や外科手術、レントゲン検査などをすることもできません。
柔道整復師へのかかり方を正しく理解し、適正な受診をされますよう、ご協力をお願いいたします。

健康保険が使えるとき 健康保険が使えないとき
  • 打撲、捻挫、挫傷(出血をともなう外傷は除く)
  • 骨折・不全骨折・脱臼(応急手当を除き、医師の同意が必要です)
  • 負傷原因がはっきりしている、筋ちがい・ぎっくり腰等
  • ※接骨院等の看板でよく見かける「各種保険取扱い」「健康保険使えます」とは、上記の場合に限って保険が使えるという意味です(右記のような場合には使えません)。
全額自己負担です
  • 仕事や家事などの日常生活による単なる疲れや肩こり、腰痛、体調の不調等
  • スポーツなどによる肉体疲労改善のためのマッサージや温・冷あん法治療
  • 打撲や捻挫が治った後のマッサージ等
  • 症状の改善がみられない長期にわたる漫然とした施術
  • 以前の骨折や捻挫などが治療後に痛み出した場合
  • 過去の事故などによる後遺症(症状固定)
  • リウマチや関節炎などの神経性の筋肉や関節の痛み
  • 脳疾患後遺症などの慢性病
  • 椎間板ヘルニアなどの医師が治癒すべき病気
  • 負傷年月日や負傷原因が不明確で捻挫挫傷との因果関係のはっきりしないもの
  • 「打撲・捻挫・挫傷」で同一部位の治療を外科・内科・整形外科などで受けながら、同時に接骨院などにもかかっている場合

施術内容について健保組合からおたずねすることがあります

最近、柔道整復師の施術にかかる療養費の中には「誤った受診」「一部の柔道整復師による不適切な請求」が増えています。
皆さんから納めていただいた貴重な保険料を正しく使うため、健保組合では施術内容について、電話・文書で照会させていただく場合があります。
そのためにも、柔道整復師で受診された場合には必ず領収書をもらって保管しておくとともに、負傷部位・施術年月日・施術内容などをメモしておいて、照会がありましたら回答書にご記入ください(医療費・施術料請求の手続き上、照会は施術月から数ヵ月後となります)。

ページ先頭へ戻る